Транспедикулярная фиксация (ТФП) позвоночника- хорошо отработанная и изученная в вертебрологии методика постоянной иммобилизации позвонков, применяющаяся при самом широком спектре травматических и дегенеративно-дистрофических патологий позвоночного столба.
Транспедикулярная фиксация относится к одной из самых часто выполняемых операций в хирургии, а в вертебрологии - это наиболее распространенное вмешательство. Она выполняется как по экстренным, жизненным показаниям, так и в плановом порядке при хронических и не угрожающих жизни патологиях позвоночника.
ТФП позвоночника относится к разряду сложной хирургии, требует тщательного планирования и высокого профессионализма хирурга.
Материалы для транспедикулярной фиксация позвоночника
-bez-vnutrennego-vinta.jpg "Полиаксиальный педикулярный винт (TITAN) без внутреннего винта")
Что такое транспедикулярная фиксация позвоночника?
Суть оперативного вмешательства заключается в установке специальных конструкций (винтов или межтеловых кейджей) в межпозвоночном пространстве или в кости, - через ножку в тело позвонка, с последующим их соединении между собой при помощи продольных балок, что существенно ограничивает подвижность позвонков и межпозвоночных суставов и создает благоприятные условия для регенеративных процессов и последующего заживления.
На ранних этапах развития вертебральной хирургии, в качестве материала для винтов и балок применялась прочная нержавеющая сталь.
В процессе дальнейшего развития диагностических технологий и выхода на первый план магнитно-резонансных методов исследования (МРТ), при которых использование стали становится невозможным, все транспедикулярные системы стали изготавливаться из титана.
Сам по себе титан - прочный металл, не нагревающийся под воздействием магнитных волн аппарата МРТ. Слабым местом титановых конструкции стала их хрупкость и крайняя неустойчивость перед ударными нагрузками. Оптимальным решением является использование титановых сплавов в различных сочетаниях.
Все большую актуальность приобретают керамические и пластиковые имплантаты, гораздо более долговечные и менее травматичные для организма.
По подвижности позвонков и дугоотросчастых суставов, транспедикулярная иммобилизация подразделяется на
- Динамическую, с использованием металлических, неметаллических и гибридных фиксирующих систем, позволяющих сохранить подвижность в суставах в физиологической амплитуде. Такой способ применяется при лечении нестабильных поясничных межпозвоночных грыж с болевым синдромом и дегенеративного спондилолистеза начальных стадий.
- Ригидную, при которой позвонок фиксируется полностью неподвижно. Применяется главным образом при травмах, онкологических поражениях позвоночного столба, прогрессирующем стенозе межпозвоночного канала. Для этого вида иммобилизации используются межпозвоночные кейджи и телозамещающие титановые имплантаты. Операция проводится преимущественно на шейном и грудном отделах позвоночного столба.
По уровню операционного доступа можно выделить
- Открытые техники доступа, «техники свободной руки». Отличаются большой инвазивностью и травматичностью для окружающих мышц и тканей. Хирург оперирует, ориентируясь на открытые анатомические точки доступа. При этом практически полностью исключаются операционные дефекты и осложнения, само вмешательство требует меньше времени, до 2-3 часов.
- Перкутанные способы. Малоинвазивные операции, когда доступ и установкка винтов осуществляется через малые надрезы или отверстия, проходит через мышцы, без их иссечения, под флюороскопическим, электромиографическим контролем или с использованием компьютерной навигации.
По объему фиксируемых сегментов позвоночного столба операции могут быть
- Моноуровневыми - с иммобилизацией одного позвонка
- Многоуровневыми - с закреплением участков, включающих в себя несколько межпозвоночных суставов.
Показания к операции
ТФП позвоночника - одна из самых распространенных операций в вертебральной хирургии, имеющая широкий круг показаний.
- Травмы с повреждениями тел позвонков. Установка титанового имплантата значительно ускоряет процесс регенерации костной ткани и восстановления функции.
- Сколиозы, кифозы и другие состояния, характеризующиеся искривлением позвоночного столба - винты в позвоночнике устанавливаются и фиксируются между собой под углами, обеспечивающими постепенное устранение дефекта.
- Спондилолистезы (смещение позвонков) - патология, обусловленная смещением или деформацией межпозвоночных дисков. Осуществляется замена титановым имплантатом межпозвоночного диска или самого позвонка с последующей иммобилизацией.
- Стенозы (сужение просвета) позвоночного канала. В ходе декомпрессионной фазы операции удаляются стенозирующие факторы (межпозвоночные грыжи, опухоли, дегенеративно-дистрофически измененные позвонки). После этого, на стабилизационном этапе, производится фиксирование оперированного сегмента при помощи винтов и транспедикулярной системы.
- Хронический, резистентный к консервативной терапии, болевой синдром при остеохондрозе.
Противопоказания к траспедикулярной фиксации
Набор противопоказания стандартен и зависит от общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента.
Относительные противопоказания
- Заболевания, лечение которых возможно без применения оперативного вмешательства.
- Тяжелый остеопороз. Патологические процессы, результатом которых становится размягчение костной ткани, ставят под вопрос надежную фиксацию транспедикулярного импланта и вживление винтов в тело позвонка. Прогноз на нормальное восстановление функций в послеоперационном периоде - сомнительный.
- Ожирение. Повышенная масса тела увеличивает статическую вертикальную нагрузку на позвоночный столб и способствует рецидиву заболевания или плохой приживаемости эндопротеза.
- Беременность на любом сроке.
- Сахарный диабет и другие системные патологии тяжелого течения.
Абсолютные противопоказания
- Инфекционные процессы. При генерализованных инфекциях противопоказаны любые операционные вмешательства, поскольку пациент попросту не переживет операцию. Если инфицирование локально, и в процесс вовлечены области, расположенные в непосредственной близости от места планируемого операционного доступа, необходимо сначала полностью излечить такую патологию и только потом решать вопрос о проведении ТПФ.
- Индивидуальная непереносимость инородных компонентов, в частности - титана и его соединений.
Подготовка и начальный этап операции по транспедикулярной фиксации позвоночника
В зависимости от объема фиксации, способа визуализации, объема операционного доступа, существует масса методик и подметодик проведения транспедикулярной фиксации. Но все из них объединяются общими принципами и этапами вмешательства.
- На этапе подготовки, лечащим врачом собирается подробный анамнез, проводятся необходимые анализы и исследования, исключающие наличие противопоказаний. На основании результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии осуществляется подбор транспедикулярных систем оптимальной формы и размеров. Госпитализация в стационар необходима не позднее, чем за сутки до операции, в течение этих суток забираются дополнительные анализы, осуществляется общее наблюдение за состоянием пациента. Больному производится очищение кишечника, в течение 12 часов перед операцией пища не принимается.
- В подавляющем большинстве случаев оперативная манипуляция производится через «задний доступ», поэтому больной укладывается в положение «лежа на животе». Для обеспечения максимально физиологичного положения тела, а также для придания такого расположения венам позвоночного столба, которое позволяет избежать большой кровопотери, под грудь и живот в соответствующих позициях подкладываются валики или специальные опоры.
- Оперативное вмешательство осуществляется только под общей анестезией.
Установка титановых имплантов
- В заранее размеченных точках над остистыми отростками позвонков, как правило, в 2-3 сантиметрах кнаружи от корней дуг позвонков, производятся надрезы кожи. Через эти надрезы осуществляется доступ к ножкам: раздвигаются (или иссекаются, в зависимости от избранного объема доступа) мышцы и сухожилия, на поверхностях ножек намечаются углубления, через которые будут проходить каналы для винтов.
- Каналы в позвонках углубляются таким образом, чтобы вместить в себя винты максимально на 80 % их длины.
- Вводятся и закрепляются винты.
- Винты в позвоночнике фиксируются между собой продольными и поперечными стержнями.
- Производится ревизия и ушивание раны.
Межтеловой кейдж для фиксации позвонков
Кейдж представляет собой полую конструкцию, подобранную по диаметр тела позвонка. Он устанавливается вместо удаляемого межпозвоночного диска и жестко фиксирует пространство между телами позвонков. Такой вид фиксации применяется при переломах позвоночника или при дегенеративно-деструктивных процессах, приводящих к полному или частичному разрушению межпозвоночных дисков.
Сам имплант изготовлен из титанового сплава или керамики, после установки его полость заполняется специальным цементом, сходным по структуре с костной тканью.
В реабилитационном периоде межпозвоночный кейдж и окружающая костная ткань взаимно прорастают друг в друга, обеспечивая, со временем, полное восстановление функции поврежденного сегмента позвоночника.
Реабилитация после транспедикулярной фиксации
- Профилактика постоперационных осложнений в виде кровотечений, присоединения инфекции, отторжения имплантов.
- Корректировка поз, осанки, придание телу правильного физиологического положения, восстановление тонуса и выносливости мышечной системы.
- Полное восстановление функции прооперированного отдела позвоночника.
- В итоге - максимально возможное восстановление качества жизни.
Непосредственно после проведенного оперативного вмешательства, в течение 7-10 суток, пациент находится в условиях стационара. Ему назначается терапия, направленная на скорейшую выписку и профилактику осложнений.
- Поддерживающая - витамины, минеральные комплексы, антикоагулянты.
- Симптоматическая - противовоспалительные, обезболивающие препараты.
- Антибактериальная - антибиотики широкого спектра действия.
- Физиотерапия - электро- и нейростимуляция, ионофорез, магнито- и термотерапия, массаж, водолечение, гипербарическая оксигенация.
- Производятся исследования, позволяющие определить реакцию организма на перенесенный стресс и своевременно принять меры для купирования нежелательных реакций. Периодически проводятся консилиумы с обязательным участием оперировавших хирургов, рентген-контроль оперированного участка осуществляется через 3, 6 и 12 месяцев после операции.
- Лечебная физкультура назначается уже в первые дни после оперативного вмешательства. Назначают пассивные и активные движения в суставах, изометрические упражнения.
Ортопед и реабилитолог индивидуально подбирают комплекс упражнений, который нормализует кровообращение, возвращает возможность давать физическую нагрузку, стимулирует гибкость и упругость позвоночного столба. Пациент должен понимать, что лечебная физкультура отныне является неотъемлемой и обязательной частью его жизни.
В целях разгрузки ослабленного операцией сегмента позвоночника, всем пациентам назначается ношение ортопедических фиксирующих корсетов. Форма корсета подбирается индивидуально, корсет используется 4-6 часов ежедневно. В зависимости от скорости восстановительных процессов, корсет применяется постоянно от полугода до полутора лет.
В целом весь процесс реабилитации и возвращения к дооперационному уровню физической активности занимает около полугода.
Преимущества ТПФ
Транспедикулярная фиксация позвоночника является универсальным методом, единым для лечения множества как хронических, таки острых патологий позвоночника.
Методика применяется с середины 1960-х годов 20 века, наработан и изучен огромный опыт в проведении самого оперативного вмешательства, в ведении больного в постоперационном периоде.
При правильно подобранном титановом импланте, тщательно спланированной и проведенной операции, выполнении всех реабилитационных рекомендаций, пациент полностью восстанавливает свою физическую и социальную активность, необходимости в повторной операции не возникает на протяжении всей жизни.
